创伤的诊断与治疗

一、定义

机械性致伤因子所造成的损伤；为动力作用造成的组织结构连续性破坏和功能障碍。

例如：皮肤损伤而失其屏障作用；血管破裂而出血；关节脱位而不能正常活动等。

二、创伤分类

1．按致伤原因区分：锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤等；切线动力所致的擦伤、撕裂伤等；子弹、弹片所致的火器伤等等。

2．按受伤部位、组织器官区分：颅脑伤、胸部伤、腹部、肢体伤等。

3．按皮肤是否完整区分：闭合性创伤、开放性创伤。

4．按伤情轻重区分：即区分组织器官的破坏程度及其对全身的影响大小。如有胸内、腹内或颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍均属重伤。

三、创伤的诊断

诊断创伤需要确定其部位、病变、全身性变化及并发症。

1．病史询问：病史可提供诊断线索，应尽可能详细询问和记录。

①    致伤原因：常关系到创伤的病变，如刺伤的伤口小，而深度超过口径；腹部刺刀伤的外口不大，却可使内脏破裂；高处坠落可发生肢体骨折，还可发生脊柱骨折。

②    伤后症状及其演变过程：受伤部位一般都发生疼痛，但神经系统受伤后失去知觉甚至意识，常不自诉疼痛。伤后2～3日疼痛可缓解，如反而加剧，常因感染加重。各部位的组织器官伤后发生功能障碍，可出现相应的症状，如颅脑伤可有意识障碍、肢体瘫痪等；胸部伤除了胸痛，还可呼吸困难、咳嗽、咯血等。

③    既往史：注意与诊治创伤有关的病史，如高血压、糖尿病等。

2.体格检查

①全身情况的检查：体温、意识、呼吸、脉博、血压、面色、口唇、肢端颜色等。

②某处突出的体征：如头部伤需观察头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、反射、肢体运动和肌张力等；腹部伤需观察触痛、腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音等；四肢伤需观察肿胀、畸形或异常活动、肢端脉博等。

③开放性伤要观察伤口或创面，注意其形状、出血、污染、渗出物等。

3.检查创伤的注意事项

①    发现危重情况如窒息、大出血等必须立即抢救，不能为了检查而耽误抢救时机。

②    检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查同进进行。检查动作谨慎轻巧，切勿加重损伤。

③    重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。

④    接收多个病人时不可忽视不出声的病人。

⑤    一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察。

四、治疗

1．体位和局部制动。

2．镇痛、镇静和心理治疗。

3．感染的防治：抗菌药在伤后4～6h内开始使用，可起预防作用。

4．休克的防治。

5．维持体液平衡。

6．开放性、闭合性创伤的处理。

7．功能锻炼。

五、创伤性休克

指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管—神经”反射所引起的以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、缺氧和内脏损害的综合的综合征。

1.    病因及发病机制

机体遭受严重创伤后，由于大出血、剧烈疼痛、组织坏死分解产物的释放和吸收，创伤感染等有害因素作用，可致机体正常生理功能紊乱，严重时导致休克。

①    失血：创伤造成血流灌注不足是引起休克的最常见原因。一般失血量超过总血量的1/4就可能导致休克，因此，对失血量要有充分的估计。

②    神经内分泌功能紊乱：疼痛、恐惧、焦虑及寒冷等对中枢神经产生不良刺激，导致反射性血管舒缩功能紊乱，大量血液淤滞微血管网中，有效循环减少。

③    组织破坏：毛细血管破裂和通透性增高，血浆渗出、组织水肿、组织细胞坏死后，释放大量酸性代谢产物和钾、磷等物质，引起电解质紊乱。

④    细菌毒素作用：创伤继发严重感染，细菌产生大量内、外毒素，导致中毒性休克。

2.    病情评估

①    病史。

②    意识状态：早期为烦燥、焦虑或激动；休克加重时表现为表情淡漠或意识模糊，甚至出现昏迷。

③    身体检查:

a.    皮肤：苍白、口唇发绀、四肢皮肤湿冷。

b.    脉博：虚细而速，脉率为100～120次/分。

c.    血压：脉压<30mmHg。

d.    中心静脉压：正常5～12 cmH2O。

e.    呼吸：呼吸困难、发绀等。

f.    尿量：每小时尿量<25ml。

g.    甲床及微循环：颜色变紫、血管内微血栓形成。

④    实验室检查：

a.    血红蛋白及血细胞比容测定：两项&uarr;，提示血液浓缩。

b.    尿常规、比重、酸碱度测定：反映肾功能。

c.    电解质测定：高钾、低钠血症。

d.    血小板计数、凝血酶原时间和纤维蛋白原含量测定。

e.    血气分析：动脉氧分压&darr;，动脉二氧化碳分压&darr;。

3.    抢救程序(抢救流程图略）

4.    急救措施

①    急送抢救室、平卧、避免过多搬动，注意保温和防暑。

②    建立静脉通路，必要时静脉切开。

③    保持呼吸道通畅，昏迷患者头偏向一侧。

④    呼吸困难者给予氧气吸入，必要时使用呼吸机。

⑤    生命体征监测，注意有无大小便失禁，对于已出现休克患者，及早留置导尿管，记录尿量。

⑥    建立特别护理记录单，记录生命体征，排尿、排便情况，出入量及具体用药，各项检查和治疗等。一般5～15分钟记录一次。

⑦    抽血化验，交叉配血。

⑧    创口处理，简单清洁包扎、止血。

⑨    请相关科室会诊，做胸部穿刺、腹部穿刺、B超检查等。

⑩    补充血容量：全血、血浆、右旋糖酐（24h<1000ml为宜），晶体液（如复方氯化钠、生理盐水、乳酸钠等）。

注意避免以下错误：

①    输液途径选择错误。如在肢体损伤部位远侧选择静脉，输入的液体由损伤部位破裂静脉溢出，加重局部肿胀。

②    输入液体剂型选择错误：过多运用高张葡萄糖液等。

③    延误手术时机。

5.    护理要点

①    一般护理：患者心理支持；保持安静；保暖（切忌使用热水袋）；保持呼吸道通畅；高流量吸氧。

②    临床观察内容：

a.    密切观察患者的神志和生命体征，注意每小时尿量，并做好记录。

b.    血氧饱和度监测，定时测血气分析。

c.    积极止血；有手术指征者做好术前准备。

d.    预防意外损伤，对烦燥或神志不清的患者加床挡以防坠床。