胫后肌腱功能不全的治疗和检查

1.病史、临床表现和查体

    由查体就可以进行分期。第Ⅰ和大多数第Ⅱ期的患者有后足后内侧疼痛病史，疼痛位于胫后肌腱，在内踝远端、内侧的走行处。查体时可及此处的压痛，患者在行单足提踵试验时出现疼痛。或不能完成提踵试验。单足提踵试验最简单、最敏感。从患者后方看，可以见到提踵时足部内翻。部分患者，主诉疼痛，无力，但可以完成提踵试验，并且不伴有内翻。

    此外查体时从患者跟骨后方观察，可以发现的阳性体征有跟骨外翻。此外还可以见到“多趾征”，系前足外展所致。鉴别足部畸形是否是僵硬性畸形还有“木块试验”，患者前足外侧踩一个高为2cm的木块，如果此时患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么说明患者处于Ⅱ期，畸形还属可复性病变。

    随着疾病的发展，内侧的疼痛与压痛可以消失。患者有一段时期症状减轻，或是可发现足部无力，足弓变柔软。随着畸形发展，骨撞击造成的疼痛与压痛在外侧发展到腓骨尖部和外侧距下关节。此时，患者有更严重的平足畸形，有明显的足弓旋前。MRI检查可以见到肌腱炎，纵向的撕裂或完全断裂。

胫后肌腱功能不全的查体还包括腓肠肌的检查。患者坐位，后足保持中立位，被动活动膝关节伸直（腓肠肌与比目鱼肌）与屈曲时（比目鱼肌）踝关节的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。

2.治疗

    第Ⅰ期患者的腱鞘炎和肌腱部分撕裂疼痛超过3月，保守治疗无效时可以考虑进行手术。胫后肌腱完全断裂时应当行急诊手术。保守治疗包括：足部支持，用AFO固定6周，也可使用更长的时间，以减少患者的不适。此外还可以长期使用UCBL，或是Arizona等支具进行治疗。无论有无疼痛都要求患者定期复查观察畸形有没有复发。要向患者说明畸形发展后需要行复杂的手术治疗，而且术后功能不佳。

    患者有进展性的疼痛和畸形时，考虑进行手术治疗。肌腱中只是部分撕裂、伸长，还有一定的内翻能力，造成肌腱处的持续疼痛。手术包括屈趾长肌腱移位，增强或是取代撕裂的胫后肌腱。肌腱横断面可见的退变少于75%时，可以行退变组织切除，从而保留肌腱的完整。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变，不得不切除整个退变的肌腱。胫后肌腱的弹性可以在术中进行检查。弹性没有减弱的情况下可以将趾长屈肌腱在踝关节以上水平与胫后肌腱缝合。如果患者有平足，肌腱移位手术中可行跟骨内移截骨术，以减轻胫后肌腱移位术后的应力，避免进一步的畸形发展。截骨通过改善足弓静态结构，改善跟腱提踵的内翻活动。

    评价Ⅰ期胫后肌腱功能不全的患者时，MRI检查可以帮助确定肌腱的退变程度，部分患者可能没有撕裂与退变，只是腱鞘炎。此时可考虑进行保守治疗，必要时行腱鞘切除术。

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