创伤性股骨头缺血坏死

创伤性股骨头缺血坏死系指由于外伤，特别是巨大暴力损伤所导致的股骨头血供中断(如上支持带血管断裂)。但对通常认为的轻微外伤所引起的股骨头坏死，则有不同的观点，有的认为轻微损伤是一种巧合，或仅是一种诱因，常合并有其他原因造成骨内高压，脂肪栓塞。Soto-Hall的学术观点是：由于股骨颈骨折后关节囊内出血，压力增高阻断血运之故。

创伤性股骨头坏死的病因中，包括股骨颈骨折，外伤性髋脱位和股骨头骨折，髋臼骨折，粗隆间骨折及烧伤、电击伤引起的股骨头坏死。

一、发病情况

近十几年来，随着交通事业和工业的迅速发展，股骨颈骨折发生率有明显上升趋势,董天华(1991)报告，1990年比1980年股骨颈骨折的发生率增长了一倍，并且其发病年龄也趋于年轻化。然而，由股骨颈骨折引发的坏死率却未显下降，始终徘徊于平均25％-30％，其坏死的发生与许多因素有密切关系。使坏死发生率降低至最低水平的问题，还没得到根本的解决。过去，许多学者报告的发生率有很大差距。如Brown(1964)报告为25％。Graham(1968)报告为21.4％，Massie(1973)为30.3％，Baker(1978)为13.8％．而Hastrings则高达78％，Arlet报告为30％。国内蔡汝宾(1979)综合大量文献认为。全部病例平均坏死率为23％；但其本人(1978)报告388例，坏死率为34.7％。高书图等(1991)报告369例，其中股骨颈骨折引起的头坏死为223例，坏死率为60.4％；赵文海(1992)报告1000例股骨头坏死，坏死率为27.5%,马在山(1994)报告2100例的股骨头坏死中,有411例由股骨颈骨折引起，坏死率为26.8％．占全部髋外伤中的坏死率为44.7％。根据1992～1995年国内三次(中西医结合和西医的专题讨论会)会议粗略统计．共报告7077例股骨头坏死，因股骨颈骨折引起的坏死为1272例，坏死率为18％。

股骨颈骨折后的股骨头坏死的发生率受许多因素的影响，例如患者年龄，骨折类型，就诊时间，治疗方法，随诊时间长短，诊断和结果评价标准等。往往由于这些因素的不同,各学者统计资料难以统一。出现明显差异就不难理解了。实际上，从组织学的观点分析,其发生率远比x线学上出现的坏死率高得多。Hlenerman(1970)报告组织学的坏死率可高达66％～84％。北京积水潭医院(1979)报告为46.7％。有人通过髓芯活检得知组织学上的坏死可达65%，但x线上出现坏死者仅平均为23%～30%。苏州医学院附属第一医院（1992）对31例GardenⅢ、Ⅳ期股骨颈骨折作人工股骨头置换术时，将切取的股骨头作病理检查，取头的外上区，中央区和圆韧带区，以坏死区占各自切片面积的百分比之和除以3,结果6例无坏死;7例小灶性坏死，9例部分坏死，9例广泛坏死(坏死区65%)。Langer等(1993)对股骨颈骨折病例进行DSA检查，发现骨折近端血供均有中断，旋股内侧动脉中断后有93%的股骨头坏死。胥少汀(1996)应用图象分析处理的227张x线片(54例)，发现骨折后股骨头有缺血坏死图象的49例，占90.74%，随访五年后，最终发生头坏死者有10例，占18.5%。

股骨颈骨折后的头坏死，其发生随时间的推移，出现的坏死率不同。一般认为股骨颈骨折后6～12个月为坏死出现的高峰时期。有人在研究切下的标本时，发现2／3的病例有部分或全部坏死在骨折后4天即可发生；在骨折后两周内有骨细胞核缺失，而在x线上出现节段性坏死要在2.5年以上，其中85%的病例是发生在3年内。有人报告在x线上出现征象最早的为伤后1.5个月，最晚的为伤后17年。Deyerle(1959)报告在6个月以内很少有x线的坏死出现;Garden(1971)认为伤后2～3年才会在x线上呈现出征象;1944年Linto就早已报告，随时间的推移，出现坏死率也不同，他报告三年内坏死率为30%，但3～7年则坏死率高于56%。Massie(1975)报告骨折后一年有50%坏死，二年的为30%，三年后的为20%。蔡汝宾(1979)报告伤后一年者占19.6%，二年者占39.7%，三年者占23.5%，四年者占8%，五年者占8%，表明98%的病例是发生在伤后五年内，这也是当前为什么主张股骨颈骨折伤后2～3年内要严密观察，5年内要随访的理由之一。

二、伤后与发生头坏死的有关因素

(一)年龄

儿童和青壮年创伤性头坏死率较高。Kay(1971)报告为45%，刘沂(1973)报告为33.3%，以后(1980)又报告为41.7%，Canale和Bourland(1977)报告为43%，而Protzman(1976)报告则高达86%。所有文献报告低于30%者极少。可见，儿童和青壮年创伤性坏死率比老年人的高得多，其主要原因是:最初骨折时骨折端移位及造成血运损害的程度，由于儿童和青壮年股骨颈区骨质坚硬，骨折时暴力大，骨折端错位程度严重，因而复位的手法亦较重，次数增多，局部血管损伤严重;其次，股圆韧带血供及其吻合支甚少，来自髓内的供血由于骺板阻隔而受影响；此外，青少年一组由于易动，不易固定牢固，或往往因活动过早，活动量过大，或再度受伤等因素，影响着骨折愈合和血供，不仅坏死率高，发生塌陷的机会也增多。年龄过大，由于体质衰弱，或合并动脉硬化、糖尿病、低蛋白血症等脏腑功能不足者，其愈合能力和血管再生能力均差时，也极大地提高了坏死率。

(二)骨折的情况

1．骨折的类型：从骨折线的高度看，骨折线愈靠近股骨头，其坏死率愈高．因上干骺血管沿股颈后上方头下横线远侧进入头部，所以骨折线如在该横线近侧或通过此横线者，则坏死率增高。通过股骨颈后上方斜形骨折线者，坏死机会最多。从类型看，头下型骨折坏死率明显高于头颈型，而头颈型坏死率高于经颈中型，经颈中型坏死率又高于颈基部骨折型。Sevitt报告在全头或头下型骨折者，有2／3的病例，能引起股骨头的坏死。

2．骨折端原始错位的程度，原始错位严重者，其坏死率高，这已被人们公认。Canale指出,发生缺血坏死与最初断端移位和造成血运障碍有直接关系，而与治疗方式无关.移位严重，股骨头血管破裂的机会增多，而嵌顿型骨折坏死率只占14.4%。董天华(1991)报告在108例股骨颈骨折中，根据改良的Garden分型法，其坏死率各为：GardenⅠ、Ⅱ型为

3.7%，GardenⅢ型为27.0%，GardenⅣ型为45.9％。Perterhans(1991)报告GardenⅠ、Ⅱ型为16％，GardenI、Ⅳ型则为38％。ShinEH和WangKC(1991)报告GardenI、Ⅱ型为5.9％，GardenⅢ、Ⅳ型则成为34.5％。表明骨折端移位的程度，与直接损伤支持带血管(干骺血管)的程度有关。

(三)治疗因素

l.急诊复位与固定。应强调其重要性，Manning(1985)报告740例股骨颈骨折，发现随骨折后时间拖延，缺血坏死率逐有增高。早期手术坏死率，远较延期手术坏死率为低．早期手术者即使坏死，也属部分性坏死，出现坏死的时间晚，而延期手术者，其坏死往往属完全性的，且坏死出现得早。Massie提出在12小时内复位会减少坏死，但英国研究会发现拖延7天之久也未见坏死率上升，因此急诊复位仅是减少坏死的一个因素，多数学者赞同及早地良好复位是必不可少的措施之一。及时正确的复位后要予以可靠的固定，无论是采用闭合的或开放的，内固定或外固定方式，均需要稳固、可靠而损伤小的方法。有人报告闭合复位、螺纹钉固定并加用外固定支架的方法，以避免切开复位损伤血运而减少坏死率,但还需大量病例和远期随访，以进一步研究观察。、

2．无创伤性复位。复位时应尽量采用轻柔而缓慢的闭合手法较好，避免多次暴力复位或过度牵引复位。必要时可在麻醉下进行。通常使用Whitman法的患肢牵引、内旋、外展复位法，以及Leadbetter的屈髋屈膝90°的复位法均很合适，目前许多学者主张先作皮牵引或骨牵引，数日后再内旋、外展复位，创伤较小。但如伸直位过度内旋牵引，会使髋关节内压力增高，可能会进一步阻断髋内血供，因此，当闭合复位满意时，如用石膏固定髋关节时，应适当外展(30°)和轻度内旋位，以保持断端扣合。

3．复位的质量。复位后对位不良，例如过度内收、屈曲或外翻旋转和分离移位等,均可增加坏死率，因旋转和分离均可使尚未断裂的血管拉紧或受压。对位质量一般以X线上的"Garden对线指数"为标准。正位片股骨头内侧骨小梁与股骨干呈160°角，侧位片头与颈中心呈180°(160°／180°)。一般认为凡是旋转角度大于20°者，大部分病例要发生坏死。Frangakis报告193例，其中16例复位后旋转角度大于20°，结果坏死率达84％。此外沿股骨颈纵轴扭曲错位者，因可使股圆韧带内血运梗塞，坏死率也有增加。Robert也报告，股骨头处于极度外翻时，坏死率为41.5％，无极度外翻者，坏死率只有9.8％。

Aufrance(1964)和Grander(1971)认为用极度外翻的复位法会造成头坏死，因过度外翻可使股骨头的圆窝移出髋臼切迹处，且骨小梁显著扭转超过90°Garden报告在复位"优良"级的髋无坏死发生，而过度外翻时，有53.8％发生节段性坏死．过度内翻时，有86.3％发生节段性坏死。Bunata(1973)报告41.6％的坏死发生在过度外翻组，比他其余组高出4倍之多。英国研究会(1976)在观察头下型骨折外翻复位，其坏死塌陷的危险性大大增加，其原因可能是在这种位置可"绞断"了仅有的血供。因此，高质量的复位对降低坏死率起着很重要作用。

4．内固定。对不稳定性骨折复位后，应使用理想的内固定器械固定．要求内固定物体积要小，质量要好，坚强有力且能允许断端进行轴向压缩，以利骨折愈合，使通过骨折线的血管能迅速地到达缺血坏死的股骨头，促使其血管再生和重建。使用内固物时，有人认为应当闭合复位，使用多针或螺旋针(knowles针)做固定物，但Badgleg则认为开放复位及三刃钉固定有其独特的优越性，因可在直视下准确复位，能解除嵌夹的软组织(如关节囊、滑膜等)，使复位满意。然而多数学者认为，开放手术会进一步破坏幸存下来的血运，尤其当大范围的剥离或后关节囊切开，更易破坏后侧和后上侧的支持带血运。所以从前路暴露断端更可取。

自使用内固定物以来，股骨头坏死率确有下降。Boyd(1947)报告使用三翼钉(Smith～Petereon钉)后坏死率为33.6%．而使用现代的内固定物其坏死率各有不同的下降，如Deyerle(1959)主张用"绝对固定"法可防止扭转，而促使血管再生，其坏死率仅为6%。同样Metz(1970)报告坏死率为11.6%。Arnold(1974)报告用Knowles钉固定治疗移位的骨折，在愈合后的坏死率为12%。Ganden(1971)报告使用横向螺丝固定法，其坏死率为21.3%。Fielding(1974)报告为18%，Jaeobs报告使用pugh钉时坏死率仅为7%。

内固定物如果直径过于粗大，位置不良或粗暴敲击，易造成关节软骨和关节囊进一步损伤，而使血供更加受到损害。

5．与骨折愈合的关系。骨折后的股骨头坏死即可发生在骨折后，也可发生在延迟愈合或不愈者。Phemister(1949)发现股骨颈骨折不愈合者比愈合者坏死率高出4倍。Massie(1973)报告不愈合者比延迟愈合者坏死率高出两倍。Chapman(1975)的研究报告，骨折不愈合的坏死率约为60%。Meyers(1973)报告用肌骨瓣移植固定后，有11%的不愈合。其坏死也相似，同时，他采用单一复位和固定治疗，发现晚期节段性坏死比骨移植者高出三倍。骨折愈合为血管再生和骨质重建奠定基础，但并不能防止坏死的发生，这取决于血管再生的能力，因此应避免血管再生的干扰因素是十分重要的，如过早负重，存在剪应力等不良因素。

三、儿童股骨颈骨折后股骨头坏死的特点

为了了解儿童股骨颈骨折后头坏死的特殊问题，应先了解儿童生长发育的不同阶段，其血供变化的特征。

(一)生长发育期股骨头正常血管解剖特点

　　1．出生后：股骨头骨化核尚未出现时，一组血管从即将出现的骺板上方进入软骨性的头内；另一组为干骺血管沿股骨颈上缘进入头内;再一组从头窝进入的血管(股圆韧带血管)，各支之间没有吻合支。

　　2．婴儿4个月～3岁：头骺骨化核出现，骺板逐渐形成，股圆韧带血管逐渐退缩，只留有上、下干骺血管，并主要依靠它们的血供。

　　3．4～7岁：骨化中心和骺板已形成，干骺血供开始减少，主要依靠骺外侧动脉(上干骺动脉的终端分支)供应头部血运，股圆韧带血管仍未参与供血(此年龄组最易发生Perthes病)。

　　4．8～9岁：股圆韧带内又有新的血管形成，并有增粗(骺内侧动脉)，伸进头骺区，并

　　与上干骺动脉(骺外侧动脉)吻合，扩大了供血区，但下干骺血管只供股骨颈干骺端的血运。

　　5．10～13岁：上述各血管之间有80%互相吻合，特别在干骺内侧下方与骺板之间，有一条有效的吻合支。

　　6．14～17岁：骨骺逐渐发育成熟，下干骺血管变得十分丰富，骺生长板逐渐闭合，出现干骺动脉与骺外侧动脉吻合，以及和股圆韧带之间的吻合。

(二)儿童股骨颈骨折后骨坏死的分型(Ratliff法)

根据骨折类型及损伤血管部位不同而发生不同类型的坏死，一般分为三型：

　　1．损伤旋股外侧动脉关节支(骺外侧动脉)时，因干骺端与骨骺血管内无明显吻合支，而股园韧带供血不足，故发生骨骺孤立性坏死型，骺坏死可以是完全性或不完全性，属RatliffⅠ型。

　　2．当损伤在干骺动脉总支处时，骨折的近端发生全部坏死，包括头骺及骨折近端部坏死。称为"骨折近端弥漫坏死型"，属Ratliff坏死Ⅱ型。

　　3．当损伤干骺动脉供应骺板与骨折线之间处时．即发生股骨颈孤立性坏死，限于骨折线与骺板之间区域的坏死，属Ratliff坏死Ⅲ型。

　　一般认为，RatliffI和Ⅱ型坏死多见，与骨折的类型有关。

(三)儿童股骨颈骨折后头坏死类型又一分法(Colonna)

　　1．Ⅰ型：经骺骨折或骺离骨折，并发或不并发股骨头脱位，均可发生坏死(少年期头骺慢性滑脱症除外)。Cariale报告一组中，I型的有5例，全部病例均坏死。

　　2．Ⅱ型：经颈骨折，如发生移位,则坏死率极高。Canale报告的一组中，I型骨折27例，有移位的22例，其中11例发生坏死。无移的5例，均无发生坏死。

　　3．Ⅲ型：颈粗隆骨折或股骨颈基底部骨折。Canale报告的一组中，Ⅲ型骨折22例，移位的17例中有6例坏死。无移位的5例均无坏死。

　　4．Ⅳ型：粗隆部或粗隆间骨折。Canale报告的一组中，Ⅳ型骨折6例，有移位的无坏死，无移位的反而有1例坏死，骨骺早期闭合。

　　从这种分类法可看出，骨折类型与骨坏死的关系，显然与骨折部位、移位程度有很大关系，因可直接损伤供应的血管，但无移位者也可能发生坏死，可能与髓内压、关节腔内压和治疗方法有关。

　　创伤性股骨头骺分离者虽然少见，但应视为高位骨折，坏死率也很高，Ratliff报告过11例，其坏死率可达72.7%.

(四)儿童股骨颈骨折类型与坏死的关系

　　Ganale在60例随访中，发现坏死的有25例，其中22例有骨折愈合，同时在这骨愈合组中，有18例出现骺板过早闭合，所以骺板早期闭合即可作为股骨头即将坏死的征兆，作以参考。

和成人股骨颈骨折后发生的头坏死相比，儿童骨折愈合率高，其坏死率亦高。据文献统计，儿童股骨颈骨折愈合率约为97.3%，而成年人股骨颈骨折愈合率为86.4%。北京积水潭医院(1980)报告，儿童头骺坏死率为41.7%，成人则为23%～34.7%。Frangakis报告76例成人的完整随访，结果分为骨折愈合，愈合并坏死，不愈合，不愈合并坏死四组。总的骨愈合率为79%，不愈合率为21%，总坏死率为44.7%，经分析，在骨折愈合组中坏死率为38.3%，而不愈合组中坏死率为68.7%。因此，成人股骨颈骨折愈合率低，而坏死率较高。儿童的则愈合率高，坏死率更高。然而其预后儿童的比成人的好，因儿童有较大的潜在的血管再生能力，由于连续的软骨内骨化，发生股骨头畸形机会减少。

股骨头坏死发生的时间：文献中报告最早为骨折后4个月，最迟2年，而成人最早出现于骨折后1．5个月，最迟17年，而80～90%的坏死是发生在骨折后3年。出现坏死的早晚，与影响血运的因素有关。首先取决于骨折损伤营养血管的程度，其次为治疗方法的选择，切开复位和用粗大内固定物，会进一步损害股骨头血运，比保守疗法坏死率高。此外，术后过度外展和内旋等，均可促使头坏死早期发生。

(五)防治儿童股骨头坏死应遵循的治疗原则

　　1．无移位或外展型骨折应保守治疗，用持续牵引或髋人字石膏固定，避免过度外展和极度内旋。

　　2．有移位的骨折要用轻柔手法准确复位，用2～3根细克氏针(或Knowles螺纹针)贯穿周定，避免钢针穿过骺板，各针保持平行，如用三枚，其基部呈三角形。

　　3．经手法整复或牵引后，仍有明显移位者，可切开复位，但应避免广泛剥离，特别是后上方。Ratliff提倡10岁以下儿童施以外翻截骨术，以免切开关节囊，并可减低髓内压力，对预防头坏死有一定效果。

　　4．术后应尽量推迟负重时间，并在术后3、6、12个月拍片随访。

髋部其他损伤后的股骨头坏死

(一)髋关节脱位

　　由于外伤暴力造成股骨头脱出髋臼，周围韧带血管被撕断，股骨颈基底部关节囊撕脱，支持带血管断裂，造成股骨头缺血;如果股骨头后关节囊穿出，形成"钮扣孔"状嵌夹，则支持带血管会由于关节囊的紧缩、卡压而引起血管闭塞，造成股骨头缺血，这是髋关节后脱位导致股骨头坏死最常见的发生机理。这种血管损害的范围和后果，取决于脱位的性质和部分地取决于治疗措施是否妥当。

　　1．与髋脱位类型的关系：单纯的髋脱位引起的股骨头坏死率为10%～26%，如果合并股骨颈或股骨头骨折，则坏死率可高达80%(Armstrong)，甚至高达100%。髋关节前脱位的发生率远较髋后脱位少见，其发生股骨头坏死各家报道不同。如Epntein(1973)报告前脱位者坏死率为3.2%，后脱位者为13.4%;Brav(1962)报告前脱位的坏死率为8.8%，后脱位者为25.6%。Hunter(1969)报告57例后脱位者，1/2以上合并骨折，但只有1例发生坏死，难以解释。Arlet报告96例，其中32例为单纯性髋关节脱位．股骨头坏死率为30%；骨折脱位者64例，股骨头坏死率为54．6%。Epstein报告I型脱位者坏死率为11%(有骨折，无骨折和轻微骨折)，而Ⅳ型脱位则坏死率高达30%(有臼唇或臼底骨折)。大多数学者认为，合并骨折的脱位，其头坏死率可大大增加。

　　2．与治疗措施的关系：髋关节脱位后，应立即复位，如果拖延复位时间，其头坏死率会明显增加。Stewart在强调及时复位时指出，晚期复位会引起高比率的坏死发生。超过24小时的骨折脱位，几乎是100%地发生头坏死。Bray报告在12小时内复位者，头坏死率为17.6%，而延迟复位时间者，坏死率可达56.9%;还有人报告如在数小时内予以复位，其坏死率可下降为20%。此外，采用闭合的或开放的复位也有重要关系。Epstein在56个髋中的坏死率只有5.3%，是因为采用适当的开放复位法，提示在闭合手法发生困难时，为避免进一步损伤血管的危险，可以采取开放法，但不应破坏支持带的血供，为此也有人提出不要采取开放法，Stewart报告坏死率高达30%，即是采用开放法引起的，而他报告采用闭合复位，其坏死率只有15.5%。

大多数学者认为，避免或延迟负重在三个月或更长的时间，会减少坏死的发生。但也有少数学者认为与负重的时间无关。

　　3．儿童创伤性髋关节脱位：儿童创伤性髋脱位较少见，5岁以下更少，股骨上端骺离骨折或滑脱比单纯脱位多见些;股骨头骺的坏死率约为10%，表明儿童期股园韧带的血供并不十分重要.一组报告32例(24个后脱位)，其坏死率为6.3％；Glase报告47例脱位中,4例头骺坏死,坏死率为8.5％;采用闭合手法复位更重要，Peareon报告24个髋脱位中,只有1例坏死，均采用闭合复位。Halliburton复习文献后发现，大多数的坏死，其复位的时间均超过24小时，从损伤至发生坏死的时间，较短间隔6个月，最长为28个月。

　　4.髋脱位后头坏死的x线特点：髋脱位引起的头坏死，在x线上虽然与股骨颈骨折后的坏死x线征象相似，但有一定的特殊性：

　　(1)出现的股骨头一致性密度增高的时间提前，平均为脱位后3个月，而股骨颈骨折后头坏死，一般在6～12个月。

　　(2)由于髋脱位的损伤关节软骨，当坏死出现时，也表现出关节软骨坏死，x线上为关节间隙明显狭窄，与股骨颈骨折后坏死不同。

　　(3)囊变首先出现在颈部或头颈交界处，是因为股骨头坏死时，颈部的新生血管和肉芽组织向头内伸展，并有死骨吸收之故。

(二)髋臼骨折

也属严重创伤，这类损伤后发生股骨头的坏死率，各家报道不一，较为悬殊。Judet和Leournel报告为60％，Arlet报告为35％，Armstrong报告髋臼骨折合并脱位者为25％。髋臼骨折时的股骨头坏死，主要表现在股骨头坏死变扁和塌陷，分离下来的髋臼骨折块也可单独产生缺血坏死。股骨头坏死除与骨折类型有关外，还与整复的时间和质量有关。日本岛削乃大郎等报告，6小时内整复者坏死率为5％，6～24小时内整复者为10％，2天内整复者为12.5％，3天内整复者为33％，4天内整复者为16％，6天内整复者为20%。随时间的推移，股骨头血管阻断时间过长，其坏死率也相应地增高。髋臼整复不良，坏死率增高，并早期出现创伤性退行性关节病改变。如果负重过早，也易导致坏死率增高。

(三)粗隆间骨折

此类坝伤发生股骨头坏死的机会较少，因粗隆间骨折是处于关节囊止点的远侧，不会引起供血障碍，但Mussbichler(1970)认为，当在关节囊外血管有畸变时，可由于骨折移位或整复时损伤了血供，也会引起股骨头坏死和塌陷。

(四)股骨头骺滑脱症

由于股骨头骺为关节内骨骺，滋养血管在骨骺分离时易被损伤，股圆韧带内血管也被损伤而发生全骺缺血坏死，当慢性滑脱急性发作时，手法整复时往往将支持带血管牵拉损伤而造成坏死。

(五)其他损伤

电击伤，严重烧伤，多发性损伤等。这些严重损伤引起股骨头坏死者较少，报告也少。笔者资料中有两例电击伤导致双侧股骨头坏死，一例为电休克予以抗休克抢救，一例为强烈的肌肉痉挛，引发两侧股骨颈骨折而导致坏死。产生这类头坏死的直接原因，可能与休克和抢救休克而采取的措施有关，例如急性缺氧、血液浓缩(脱水)、应激反应以及往往使用大量皮质类固醇药物有关，多发性损伤(如多发性骨折)还可能与脂肪栓塞有关.

诊断

病史：均有明显的较为巨大暴力病伤史，有不同的诊断和治疗过程，应了解伤后骨折或脱位时损伤的程度以及合并等，应特别注意处理的时间、次数和质量。

临床表现

　　1．疼痛：疼痛为首发症状。骨折或脱位愈合后，本已减轻或消失的疼痛，又逐渐或突然出现髋痛，疼痛部位以腹股沟区为多见，其次为股内侧和膝内侧；常常表现为钝痛、针刺样痛和隐痛，个别病例有剧痛;疼痛可为间歇性或持续性，有的白天痛、夜间痛或静息痛，常有放射痛，向臀后或膝内侧放射，伴有麻木感，所以有的病例误诊为坐骨神经痛，或臀上皮神经炎。患者常对风寒敏感，常与天气变化有关，也和劳累、久立有关。

　　2．关节僵硬及活动受限：患髋活动的首发症状是僵硬感，屈伸活动不灵活，尤其当患髋外展外旋动作时明显，如骑自行车患髋跨座上车有困难，盘腿下坐时患髋受限。其他如穿鞋、鞋带打结(需要盘腿)，进一步出现下蹲困难。

　　3．跛行：早期可因髋痛而出现疼痛性跛行，休息后减轻，以后逐渐出现进行性缩短性跛行，慢步下也会跛行，必须依拐行走。这是由于"缺血性髋病"所引发的症状，后期股骨头坏死塌陷、或更晚期呈现半脱位时，跛行成为永久性。儿童患者的跛行更为明显。

　　4．体征：(1)局部深压痛：常见于腹股沟中点和内收肌止点区压痛，其次为臀后外旋肌群区深压痛，但不放射。(2)髋关节功能试验：如"4"字试验阳性，Thomas征阳性;Allis征阳性;Trendelenbury试验可能为阳性;Roller试验也可能阳性。患髋的外展、外旋或内旋动作受限，后期患肢有缩短，肌肉萎缩，大粗隆凸出，但无压痛。

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